自诉人：（身份基本情况）

　　被告人：（同上）

　　案由：（列明案件罪名）

　　诉讼请求：

　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

　　事实与理由：

　　······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）

　　证据来源：

　　此致

　　ΧΧ人民法院

　　附：本诉状副本 份

　　自诉人：

　　年 月 日