为公平、及时审理保险纠纷案件，统一裁判尺度，保护保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》等相关法律、法规的规定，结合审判实践，制定本指导意见。
一、关于保险合同纠纷案件
第一条 投保人与保险人订立保险合同时特别约定了生效条件，该生效条件不违反法律、行政法规强制性规定的，应认定该约定有效，保险合同自所附条件成就时生效。
保险合同约定保险责任自保险费缴纳之日起计算，而投保人尚未支付保险费时，保险人以投保人未支付保险费为由主张其不承担保险责任的，应予支持。
保险合同约定保险责任起讫期限，保险人以保险事故发生未在保险责任期限为由主张其不承担保险责任的，应予支持。
制定理由：
保险合同成立、生效和保险责任开始是几个不同概念，一般来讲，根据保险合同是诺成合同这一性质，保险合同一经成立即开始生效，但实践中，很多保险合同约定了保险责任开始时间，或者以支付保险费作为合同生效条件，根据新《保险法》第13条第3款规定“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费。保险人按照约定的时间开始承担保险责任”由此可见法律是明确规定保险合同成立、生效与保险人开始承担保险责任的不同内涵，在实践中有必要加以区分。
案例：2009年5月31日张先生将其上一年度在其他公司投保的车辆向某公司投保交强险，业务员在电话中与客户谈好了车辆保险事宜.由于不知车辆保险到期日，保险起保日期按车辆行驶证登记日期8月12日起保的，保险期限2009年8月12日零时至2010年8月11日24时止。张先生于当日交纳了交强险保费855元和商业险保费3131.4元。
次日业务员将该保单交于张先生，张先生未持异议。2009年7月31日罗女士驾驶该车发生交通事故撞一行人，后因赔偿引起纠纷诉至法院，保险公司在应诉中答辩称该事故不在保险期限内应予拒赔，但张先生在法庭上提供了以发动机号投保的某保险公司的交强险保险单，证明保险期间自2008年6月3日至2009年6月2日，为了续保，故在2009年5月31日向保险公司投保交强险及商业第三者责任险，而该公司未经其同意擅自将起保日期定在2009年8月12日。
本案事故发生未在保险责任期限内，保险人本应拒赔，但考虑该法院有一相同判例在中院再审改判保险公司承担保险责任，后保险公司与受害人协商处理本案。
第二条 投保人的如实告知义务应以保险人书面（包括投保单、风险调查问卷或其它书面形式）询问为限。
制定理由：
我国保险法采取的是有限告知、询问告知主义：保险人询问的，投保人才应如实告知，也即投保人如实告知义务是建立在保险人询问的基础上，强调了保险人先行询问的责任。询问可分为罗列式询问和概述式询问，大多数险种的询问都采用的是罗列式询问，罗列式询问所询问的内容比较清楚明确，概述式询问所询问的对象不明确不具体，有“无限告知”的嫌疑，违背了有限告知的基本原则，其合法性值得怀疑。同时，概述式询问容易造成投保人“过失未如实告知”，并不必然达到保险人可以拒赔的目的。故建议采取罗列式告知的方式。
同时，实践中口头告知由于难以固定，很难作为证据使用。投保人的告知形式确定为以保险人书面询问的内容为限，有利于固定证据。
第三条 投保人告知内容真实与否，应以投保人向保险人告知的内容与被保险人客观情况一致为判断标准。
制定理由：
投保人告知内容应客观真实，判断标准并不是投保人向保险人告知的内容与其掌握的情况是否一致，而是投保人向保险人告知的内容与被保险人客观情况是否一致。因此，就要求投保人应当向保险人如实告知被保险人的有关情况，包括保险人掌握的和未掌握的情况，以便保险人做出是否同意承保的决定。既然保险法规定了如实告知义务的主体是投保人，那么投保人就应当尽其所能采取一切有效措施了解被保险人的真实情况。
第四条 投保单内容由保险代理人填写，但投保人在投保单上签字，即视为对投保单内容（含告知事项内容）的确认并接受投保条款的约束。
制定理由：
单纯的代填格式合同的行为，并不产生法律效力，只有当格式合同文本被当事人在相应的位置签名确认后，该合同才能成立、生效。辅助甚至代为填写相关格式合同，是生活中和业务中常见现象。而当事人一旦在指定的位置签名确认，则意味着对格式合同中他人代填写的内容的确认，并承担相应的法律后果。
投保人向保险公司回答书面询问，作出书面告知。对于书面回答，同理，也是以其签字确认为生效要件的。既然投保人在签名时未对内容提出异议，应视为投保人对填写的内容是认同的。如公安机关制作的调查笔录，笔录的内容一般都是调查人员所写，被调查人员只要在笔录尾部签名确认即可。法律并不要求所有的调查内容都必须被调查人书写才生效。
第五条 人身保险合同投保人的如实告知义务，不因保险人指定机构对被保险人进行体检而免除。
被保险人应保险人的要求到指定的单位进行体检，保险人知道被保险人的体检结果与投保人的告知不符或者体检单位未将体检结果告知保险人仍然承保的，保险人以投保人未如实告知为由不承担保险责任的，人民法院不予支持。但投保人未如实告知的事实属未体检除外。
制定理由:
根据《保险法》第十六规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。即投保时投保人如实告知是法定义务。投保体检是保险公司评估被保险人健康风险的手段之一，既不是保险人的法定义务，也不是合同义务，不能免除投保人如实告知的法定义务。而且投保体检项目的确定有赖于保险公司对被保险人健康状况的了解，投保人不如实告知，一方面可能误导保险公司不进行体检或做出与实际情况可能不相符的体检安排；另一方面，医生对体检结果真实性、准确性的判定在很大程度上有赖于被检者对既往病史的陈述；再者，并不是所有的体检均能发现被检者的身体异常状况。
诚实信用原则是保险合同的一项基本原则，投保人的诚信最集中的体现为如实告知。《保险法》第16规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。同时明确了投保人不履行该义务所要承担的严重后果，即：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”参加保险公司指定医院的体检不能视为投保人履行如实告知义务，通过该体检，只能表明被保险人通过了保险公司内部设置的承保程序，但不能以此为由免除投保人如实告知的法定义务。
第六条 保险合同续保非原保险合同继续，而是原保险合同期满后，投保人与保险人之间签订的一个新合同。投保人应履行如实告知义务，保险人应履行明确说明义务。
但投保人就同一险种再次或多次向同一保险人投保，被保险人以保险人未履行明确说明义务为由主张保险人责任免除条款无效的，不予支持。[微软用户1]
制定理由：
所谓一年期保险是指保险期间为一年的保险险种，它与长期险种最大的不同在于每年都需要保险公司重新审核同意后才可以将保险合同继续延续。一年期的险种保险合同，保险公司对被保险人的健康风险仅承担一年的保险责任，一年的保险期间结束后就意味着保险人责任的终止，如若被保险人愿意继续履行该保险合同，则需要保险公司审核同意后方可。所谓续保，实为通过继续签定保险合同使保单继续有效的行为，性质上属于合同到期后继续签定合同，也可以理解为是一份新保险合同的成立，则被保险人依然要履行如实告知义务，保险人应履行明确说明义务。
对于短期人身保险而言，在首次签订保险合同时保险公司往往会在保险合同条款中为续保设置一定的条件，当这些条件成就时投保人不需要重新提出投保要求，保险公司也不需要重新签发保险单，双方当事人按照原保险合同所约定的权利义务内容，继续履行保险合同。需要强调查的是，保险合同的继续履行，即续保，实质是在原保险合同项下的权利义务由双方当事人人履行完毕之后，合同当事人另行建立的一个新的保险合同关系。而且新合同的权利义务具体内容与原保险合同完全一致。因此续保并不是原保险合同期满后无条件的自动延期，该延期一定以原保险合同所约定续保条件成就为前提。当保险合同所约定的条件不成就时，原保险合同履行期限届满、当事人的权利义务履行完毕，而新的保险合同没有成立，保险公司与投保人之间就不存在有关保险的权利义务了。
案例：被保险人管某，男，40岁，于2008年11月3日向保险公司初次投保短期健康险《个人住院医疗费用保险》，至2009年11月2日续保第二保单年度。2009年11月10日管某因“右侧腹股沟斜疝”疾病住院，经手术治疗后痊愈出院，期间共计花费一万余元。同年12月被保险人管某向保险公司提出住院医疗费用索赔申请。
理赔员取得住院病历：管某因“发现右腹股沟肿物半年”于2009年11月10日入院，现病史记录2009年5月10日其发现右腹股沟有一肿物(约核桃大小)，而后半年逐渐增大(约拳头大小)，因感患处肿胀、疼痛不适今来就诊。入院诊断为右腹股沟斜疝。
理赔员在业务系统中查询知，管某的第二年度续期保费已收，保单为续保有效状态。理赔员将管某本次住院情况与公司核保部门会签，核保部认为：被保险人管某在第一保单年度出现右腹股沟肿物，但未及时告知于保险公司，导致公司在不知情的状况下签发了续保合同，这无疑增大了保险人的承保风险，保险公司有权解除续保合同。理赔员借鉴应用《保险法》(2009年10月1日起实施)第二章第三节财产保险合同第五十二条内容之规定(我国保险实务界将健康险归属为人身保险范畴，将其经营类同于财产保险性质，但产险相关法规是否可应用于短期健康险，目前尚无定论)，“在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同……，被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任”。据此，保险公司认定管续保的第二期保险合同属无效，故不承担第二保单年度的住院医疗费用保险责任，但可以全额退还其续期保费。
接到保险公司的《拒绝给付通知书》后，被保险人管某拒不接受，同时向保险公司表达了三点异议：
1.虽疾病症状出现在第二保单年度续保生效之前，但若单从保单年度起讫日简单考虑，把保险期间截然分开不作赔付，实质为否定了被保险人所患疾病发生发展的客观连续过程；
2.对于一年期短期健康险，并未要求客户一定要如实告知上一保单年度身体健康状况。《保险法》第十六条内容强调，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知”，由此可知，投保人(被保险人)的告知义务是以保险人在订立合同时的有限询问为前提的，而在续保流程中保险人没有任何形式的询问，依据《保险法》的询问告知精神，投保人无义务进一步告知上一保单年度自身身体健康状况；
3.客户在上一保单年度出现疾病症状未就诊，可能是医学知识欠缺未意识到疾病严重或是痛苦能够忍受，亦或是工作繁忙等原因。若被保险人在第一保单年度及时就诊，保险公司是要正常赔付的，但待到第二保单年度开始治疗时，保险公司反而认为被保险人所患为续保前症状(疾病)不作赔付，这显然有悖常理。
针对被保险人管某的以上三点异议，理赔员认为：条款《个人住院医疗费用保险》是短期健康险，具体承保为一年一年的方式，保险公司不可能把上一保单年度已具有疾病症状而在续保保单年度必然发生的疾病风险进行理赔；续保对客户被保险人的优势主要体现在不再设立疾病观察期(初次投保观察期一般为三个月)，但续保时被保险人的风险状况还是要重新评估的。
被保险人管某与保险公司的争议焦点为：客户在上一保单年度出现的疾病症状没有及时通知保险公司，此是否影响到短期健康险合同的续保以及保险公司是否应承担续保年度保险责任的问题。
本案被保险人管某的身体健康状况在续保前发生了变化，也就是现不同于最初订立保险合同时的风险水平了，这时保险公司需要对其身体状况重新评估才能作出符合实际情况的核保决定，也才是双方的真实意思表达。所以本案被保险人管某应在发现右腹股沟肿物时及时告知保险公司。此案件中保险公司在续保询问方面也存在不足，最后，本案采取“协议给付”，给付被保险人管50%医疗费用以结案。
第七条 保险人责任免除条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用如字体加粗、加大、相异颜色等醒目标志或以专门章节予以标识、提示，且投保人或被保险人以亲笔签名/盖章等方式表示已阅读并了解责任免除条款内容，对条款的概念、内容及其法律后果均已经明了，应认定保险人履行了明确说明义务，交通意外险等手撕式保单不需要投保人填写投保书的除外。
投保单附有格式条款，且投保人采用单独印制的免责条款告知书签章声明其已明了免责条款概念、内容及其法律后果的，应当认定保险人对责任免除条款履行了明确说明义务。[微软用户2]
制定理由：
在保险合同纠纷案件中，如果保险人援引保险合同条款的某一内容拒绝承担保险责任，在多数情况下，其对方当事人往往主张保险人未对该条款作出明确说明，从而认为该保险合同条款无效。实践中，保险人因无法证明其已经履行明确说明义务而被判决败诉的事例，屡见不鲜。
我们认为，基于保护投保人、被保险人和受益人的价值取向，保险公司对条款的明确说明，应当是足以引起投保人的注意；客观、真实地采用非专业、通俗易懂的语言；以普通人理解的程度为限，达到使投保人明白以上条款的真实含义和法律后果的效果。
实务中，对于保险公司履行说明义务的方式保险公司普遍采用在格式合同条款中，表述投保人对下列条款已阅读知晓的做法，有的还将说明作成书面形式由投保人在上面签字。我们认为，保险人通过上述方法事先对自己已经进行明确说明的事实进行固定，符合相关法律法规的要求，应当认定保险人履行了明确说明义务。否则，一旦保险合同相对方主张保险人未履行明确说明义务，保险公司将无从举证，逢诉必败。
另外可参照中国人民银行条法司[1997]35号复函《关于在车辆保险业务经营中明示告知义务等问题的复函》、最高人民法院研究室《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》、《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第11条、《合同法》第三十九条、新修订的《保险法》第十七条等都对免除条款的说明义务做出明确规定。
案例：2004年11月23日，投保人周某某为自已向保险公司投保了重大疾病险及附加住院医疗保险等各一份，保险公司按标准体予以承保。周某某于2004年11月26日交纳了首期保险费，此后，其应支付保险费的时间为每年11月27日。
期间，周某某因未按时交纳保险费，致使上述两份保险合同效力中止。2007年11月15日，周某某又向保险公司申请复效，并交纳了相关费用。经保险公司同意，两份保险合同于2007年11月15日恢复效力。
2008年5月2日，周某某因患胰腺癌，经医治无效死亡。其受益人许某等向保险公司提出索赔申请。保险公司以被保险人周某某在保险合同复效之日起180日内，因疾病死亡不属于保险责任范围为由，予以拒赔。
2008年7月28日，受益人许某等向法院提起诉讼，要求保险公司给付被保险人身故保险金50000元。
一审法院审理认为：双方签订的保险合同合法有效，具有法律约束力。由于双方签订的合同属格式合同，保险公司对于免除其责任的条款，应采取合理方式提请对方注意，并按对方的要求对该条款予以说明。
但保险公司在投保单上采用格式条款声明，且其内容未对免责条款内容进行明确说明，仅采用格式条款让投保人签名，使投保人无法注意到免责条款的内容，而且，保险公司提供给投保人的复效申请书也采用格式化合同，该格式化申请书也未对免责条款的内容明确提请投保人注意。
由于保险公司对免责条款未尽到明确说明的义务，故两份合同中关于合同生效（或复效）之日起180日的免责期的相关规定不产生效力。因此，一审法院判决保险公司向受益人许某等给付被保险人身故保险金5万元。
一审判决后，保险公司提起上诉。二审法院审理后判决维持了一审判决。其理由如下：
保险公司以格式条款形式在投保单上单独设置了声明与授权栏，注明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知……”等内容，投保人（亦为被保险人）周某某签字确认。
对于其中“对责任免除条款履行了明确说明义务”，至少可以理解成以下三方面含义：1、保险公司明确说明了保险合同中存在免责条款；或2、保险公司明确说明了免责条款的字面内容；或3、保险人明确说明了免责条款的概念、内容及其法律后果等真实含义。
根据《合同法》第41条之规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
因此，本案中对于保险公司提供的格式条款存在两种以上解释，应作出不利于保险公司的解释，即保险公司仅仅明确说明了保险合同中存在免责条款或仅仅明确说明了免责条款的字面内容。
同时，根据《保险法》第18条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险公司在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。
根据2001年1月《最高人民法院研究室关于对<保险法>第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
本案中，保险公司虽然在保险单上注明了其对免责条款已履行了“明确说明义务”，但是，保险单并不能证明保险公司“明确说明”的具体内容，不能证明保险公司就免责条款的概念、内容及其法律后果作了充分说明，保险公司也未提供充分证据证明，其履行了在保险单之外以书面或者口头形式对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，向投保人作出解释以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的义务。
因此，保险公司在投保单上设置声明与授权栏中内容，仅仅尽到了在保险单上提醒投保人注意免责条款的义务，故本案保险合同中，免责条款不产生效力。
第八条 保险法第四十九条规定“因保险标的转让导致危险程度显著增加”的情形可结合保险事故发生原因与危险程度增加之间是否存在直接因果联系，即转让后保险标的使用性质、用途、所处区域环境、结构构造、风险等级等发生变化，导致保险标的危险程度显著增加而发生保险事故来认定。
制定理由：
危险程度增加是指合同成立期间未曾估计到的显著的未曾间断的危险状况的增加，其构成要件包括显著性、未曾估计性、持续性。由于保险标的危险程度增加直接关系到保险人的利益，所以投保人、被保险人转让保险标的后，不管由哪种原因造成保险标的的情况发生变化，如果发生保险事故的可能性增加，则视为是危险程度增加，都应当及时通知保险人。
参照浙江省高级人民法院关于印发《关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》的通知（浙高法〔2009〕296号）第十六条规定：“保险标的转让后，未及时通知保险人，保险人以保险标的转让未及时通知，被保险人与受让人不同为由主张不承担保险责任的，不予支持。但保险标的转让后使用性质等发生变化，导致保险标的危险程度显著增加而发生保险事故，保险人不承担保险责任。”
第九条 根据保险法第六十五条的规定，被保险人有以下情形属于怠于请求的条件成就，责任保险的第三者能够[微软用户3] 直接请求保险人赔付保险赔偿金：
（一）被保险人不履行或不完全履行赔偿责任；
（二）被保险人在索赔时效将至前仍不向保险公司提出保险索赔请求；
（三）被保险人发生清算、破产、失踪、死亡等情形；
（四）被保险人有意[微软用户4] 逃避赔偿责任。
责任保险的第三者直接向保险人请求赔偿的，保险人以其与投保人的约定主张抗辩的，应予支持。
责任保险的第三者为履行赔偿协议在起诉被保险人的同时起诉保险人，可列保险人为被告。
制定理由：
1、界定被保险人怠于向保险公司请求，要在被保险人与第三者就损害赔偿达成了赔偿协议或者对被保险人损害赔偿责任已被生效法律文书确定的基础上，被保险人如有以上几种情况都会致使第三者利益得不到有效保护。因此发生这几种情形可以认定被保险人怠于请求的条件成就，第三者能够直接请求保险人赔付保险赔偿金。
2、新《保险法》第六十五条赋予责任保险第三者一定条件下向保险人直接求偿权，突破了合同法相对性原则，如果不赋予保险人对第三者的抗辩权，对保险人来说显失公平。由于责任保险保护的是遭受被保险人侵害的第三人，因此具有第三人偿付的替代性特征，从一定程度上说，在第三者替代被保险人向保险人索赔时，其已经实际取得了被保险人的地位，那么保险人与投保人的约定当然对第三者有效，第三者应该受该条款的约束。最高法院针对浙江省发生的一起道路交通事故人身损害赔偿纠纷案对浙江省高级人民法院的正式复函也明确“交通事故人身损害赔偿纠纷发生后，应当依照保险合同的约定，确定保险公司承担的赔偿责任”。
3、新《保险法》第六十五条第二款规定二层含义，一是进一步明确了赔偿保险金的请求权属于被保险人，保险公司应向被保险人赔偿保险金，同时也理顺了被保险人与第三者在赔偿程序上的关系。在保险立法中第一次明确赋予责任保险中受害第三人以直接请求权，即在一定条件直接向保险人请求赔偿保险金。明确保险公司向受害第三者直接赔偿的两个前提条件——“赔偿责任确定”与“被保险人的请求”；如果被保险人怠于行使保险金请求权时，第三者有权行使直接请求权，此规定为第三者直接起诉保险公司提供了强有力的法律依据，结束了第三者能否直接向保险公司请求保险金的争议。对保护第三者合法权益有很强的操作性。
目前江西省内在处理交通事故损害赔偿纠纷，均适用《保险法》第六十五条（旧法五十条）、《道交法》第七十六条及国务院《交强险条例》判决保险公司在交强险及商业险第三者责任险限额内直接赔偿受害第三者，二级法院判法一致，无具有典型代表意义的不同判例。
第十条 团体人身保险合同中指定法人或者其他组织为受益人的，人民法院应当依法支持。但保险费实际上由被保险人承担[微软用户5] 的除外。
制定理由：
《保险法》第三十九条第二款明确指出，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。目的是为规避投保过程中的道德风险发生。但并未规定被保险人本人不得指定投保人为受益人，因此在团体人身保险中，只要是被保险人亲自指定受益人，均应认定为有效。在实务中，投保单位为员工投保团体人身保险并非法定义务，很多情况下，投保人之所以为其员工投保，很大程度是为了转移本单位的风险，以便出险时保险公司能为其承担部分风险，所以希望其成为受益人。
第十一条 责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应当根据保险合同约定的当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围。保险合同对医疗费支付标准未作约定的，对于因保险事故产生的相关治疗费用均应纳入保险赔偿范围。[微软用户6]
制定理由：
医疗保险条款之所以选择国家基本医疗保险标准作为商业保险理赔标准和定价标准，是因为国家基本医疗保险标准是在多年经验数据的基础上经过科学核算制定的，能够在治疗费用和治疗效果之间达成有效平衡。这一理赔规则和合同约定在审判实践中如被否定，而判决保险公司赔付所有的医疗费用，必将破坏了保险经营原理和保险产品定价基础，导致商业保险面临极大的经营风险。
既然保险合同双方在保险合同条款中约定选择国家基本医疗保险标准作为保险理赔标准，且不违反相关法律法规的强制性规定，应尊重和确认该选择的合法性。
案例：
2009年1月19日，某公司司机黄某驾驶该公司所有的小客车，在某市迎宾大道撞伤一行人赵某某。事故发生后，赵某某送往医院救治，住院61天，花去医疗费37381元，2009年4月15日赵某某头部外伤三个月，出现睡眠差，记忆减退伤人，入院精神病院住院103天，花去医疗费26007元。
2009年8月25日赵某某将某公司和某保险公司诉诸法院，要求两公司支付医疗费63388元（某公司已垫付36388元）及护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金精神抚慰金等共计人民币375158元。
审理中，某保险公司向法院申请对赵某某医疗费按保险合同约定进行医保范围内用药进行鉴定，2010年1月13日某司法鉴定中心对赵某某作出鉴定：“……二、被鉴定人赵某医院住院期间所使用的十三种类药品属医疗保险（药品目录指南）中乙类药品，共计费用24459.68元……”
法院经审理，认定原告赵某某赔偿项目及数额如下：医疗费63388元，护理费8200元、住院伙食补助费8200元、营养费8200元、交通费2000元、残疾赔偿金54000、一次性后续康复费和护理费（部分依赖）50400元，共计211998元，此款扣除医疗保险中乙类药品外医疗费38928.32元，判决保险公司不承担乙类药品外医疗费38928.32元，由被告某公司承担后。
一审判决送达后，案件各方当事人在上诉期内未上诉，判决已发生法律效力。
第一种：第十二条 依照《保险法》第23条的规定，应当给予保险人必要的理赔核定程序。被保险人或者受益人未向保险人提出要求赔偿或者给付保险金的，而直接向人民法院起诉的，除保险人未予抗辩以外，人民法院不予支持。（萍乡）[微软用户7] （在被保险人或受益人未索赔直接起诉保险人情形，若保险人未作《保险法》第23条之抗辩，而仅对实体问题如何理赔进行答辩，则人民法院应当继续审理此案，否则对被保险人不公。）
第二种：第十二条 依照《保险法》第23条的规定，应当给予保险人必要的理赔核定程序。被保险人或者受益人未向保险人提出要求赔偿或者给付保险金而直接向人民法院起诉的，保险人就此提出抗辩，人民法院应当继续审理；保险人的抗辩符合《保险法》第23条，相关诉讼费用应由原告方（即被保险人或者受益人）承担。（该种修改更能保护被保险人和受益人的合法权益，彰显以人为本精神，同时也一定程度上节约了诉讼资源。保险索赔分为诉讼和非诉讼，非诉讼乃合同约定的权利和义务。若被保险人或受益人未采纳非诉讼索赔方式，而直接诉讼，则因此增加的诉讼成本如诉讼费应由被保险人或受益人自负。此类案件在南昌仲裁委有裁决，案件基本情况是被保险人未索赔而直接仲裁，保险公司提出抗辩要求驳回，庭审查明被保险人确实没有索赔而是直接仲裁，最后仲裁委从节约诉讼资源、减少诉累角度直接裁决保险公司理赔，但仲裁费判由过错方即被保险人承担）。
保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人未向保险人要求理赔即向法院提起诉讼的，法院可告知原告向保险人要求理赔，但不得以被保险人或受益人未经理赔程序为由不受理案件。（邱伟）
保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应主动向保险公司索赔。未向保险公司索赔而直接向法院提起诉讼的，法院可告知原告向保险公司要求理赔，而不直接受理案件。（张接春）
第十三条 保险合同纠纷由被告住所地人民法院管辖。当事人另有约定的除外。[微软用户8]
（第一款建议修改为：“保险合同纠纷的当事人为保险合同载明的被保险人和签发保险单的保险人（保单签章单位）。）
保险公司依法成立的各级分支机构享有独立的诉讼主体资格。人民法院在审理保险纠纷案件时不将签订保险合同的分支机构的上级公司或者总公司列为共同被告。
制定理由：
当前我国的保险公司组织架构包括总公司和多级分支机构。收支两条线，分支机构所收保费均上交总公司，所有经费均来自总公司。如果列分支机构的上级公司或者总公司列为共同被告，一是增加了被告诉讼成本，二是造成有限司法资源浪费，三是在实务中不管判决一个分支机构还是多家分支机构承担责任，最终还是由同一家机构承担。
参照《中国人民银行对有关金融机构分支机构承担民事责任问题的复函》（银条法[1999]82号）规定“各金融机构应主动履行法律义务。对生效法律文书中规定由分支机构承担责任的，应首先由金融机构的分支机构履行责任，该分支机构自身无力履行的，由上级机构履行，逐级履行直至总行(总公司)”。
二、关于道路交通事故损害赔偿纠纷案件
第十四条 在《机动车交通事故责任强制保险条例》实施后，保险公司仅在机动车交通事故责任强制保险责任限额内依《机动车交通事故责任强制保险条例》规定直接向交通事故赔偿权利人承担相应民事责任。对于因在《机动车交通事故责任强制保险条例》实施后，投保机动车商业第三者责任保险所产生的法律关系，在道路交通事故损害赔偿案件中不再进行审理。[微软用户9]
制定理由：
参照《深圳意见》第32条第四款“机动车的相关保险利益者在《机动车交通事故责任强制保险条例》实施后，除投保机动车交通事故责任强制保险外，还投保机动车第三者责任保险的，保险公司仅在保监会公布的机动车交通事故责任强制保险责任限额内依《机动车交通事故责任强制保险条例》规定直接向交通事故赔偿权利人承担相应民事责任。对于因在《机动车交通事故责任强制保险条例》实施后，投保机动车第三者责任保险所产生的法律关系，在道路交通事故损害赔偿案件中不再进行审理。
第十五条 交通事故伤者经治疗已达到临床效果稳定，坚持继续治疗不愿出院，拒绝与赔偿义务人就赔偿费用进行协商的，赔偿义务人向人民法院起诉要求对损害赔偿金额进行确认，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条规定的，人民法院应当立案受理。同时，案件承办法官或合议庭应行使释明权，告知受害人及时进行费用结算，需继续治疗的可申请鉴定，或者告知其通过反诉来解决纠纷。
制定理由：
参照《贵州意见》第15条“交通事故伤者经治疗已达到临床效果稳定，坚持继续治疗不愿出院，拒绝与赔偿义务人就赔偿费用进行协商的，赔偿义务人向人民法院起诉要求对损害赔偿金额进行确认，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条规定的，人民法院应当立案受理。同时，案件承办法官或合议庭应行使释明权，告知受害人及时进行费用结算，需继续治疗的可申请鉴定，或者告知其通过反诉来解决纠纷。”
第十六条 机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。
未参加机动车交通事故责任强制保险的，道路交通事故中受害人抢救费用由救助基金先行垫付，救助基金管理机构有权向该机动车主追偿。由机动车方按照该车应当投保的机动车交通事故责任强制保险责任限额予以赔偿。对超过责任赔偿限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：
（1）机动车与机动车之间发生交通事故的，按照各自过错的比例分担损害赔偿责任。
（2）机动车与非机动车、行人发生交通事故，由机动车一方承担责任，但有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，应当按照以下规定减轻机动车一方的赔偿责任：
（一）非机动车、行人负事故全部责任的。如该事故发生在禁止非机动车和行人通行的高速公路上，机动车一方承担不超过5%的赔偿责任；如事故发生在其他道路上，机动车一方承担不超过10%的赔偿责任；
（二）非机动车、行人负事故主要责任的，机动车一方承担30%到40%的赔偿责任；
（三）非机动车、行人负事故同等责任的，机动车一方承担事故60%的赔偿责任；
（四）非机动车、行人负事故次要责任的，机动车一方承担事故70%到80%的赔偿责任。
制定理由：
参照《江西省实施<道路交通安全法>第67条“机动车与非机动车、行人之间发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由机动车所投保的保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的，由机动车一方在相当于相应的强制保险责任限额范围内予以赔偿。依法应当赔偿的数额超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的部分，由机动车一方承担赔偿责任，但有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，按照下列规定适当减轻机动车一方的赔偿责任：
（一）非机动车驾驶人、行人一方负次要责任的，机动车一方承担70%至80％的赔偿责任；
（二）非机动车驾驶人、行人一方负同等责任的，机动车一方承担60％的赔偿责任；
（三）非机动车驾驶人、行人一方负主要责任的，机动车一方承担30%至40％的赔偿责任；
（四）非机动车驾驶人、行人一方负全部责任的，在禁止非机动车和行人通行的高速公路、城市快速路上发生交通事故，机动车一方承担不超过5%的赔偿责任；在其他道路上发生交通事故，机动车一方承担不超过10％的赔偿责任。”
第十七条 赔偿权利人应提供医疗费发票、出院小结、医疗费用清单或处方单据证明其医疗费用支出的合理性。赔偿权利人擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用不予赔偿。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
制定理由：
参照《九江意见》第9条“医疗费的数额结合医疗机构的处方单据、诊断证明，依据相应的收费凭据加以确认。如果赔偿义务人有证据证明医疗费系与交通事故所致伤情治疗和身体康复无关的药品或其他物品所支出的费用，赔偿义务人可不予赔偿。”
《宜兴意见》第27条“医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用不予赔偿。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”
第十八条 误工时间包括受害人住院日期和出院后受害人接受治疗的医疗机构出具证明确定的全休日期。
受伤致残的误工时间从住院之日计算至定残前一日[微软用户10] ，受害人伤情痊愈后拖延定残的，误工时间参照公安部颁布的《GA/T 521-2004人身损害受伤人员误工损失日评定准则》所确定的日期计算；受害人未达伤残的，住院治疗期间和医疗机构或法医有明确意见的门诊治疗时间，可全额计算误工费；受害人自行门诊治疗的，不作为误工时间计算误工费。
受害人评定为l至10级伤残的，住院治疗期间和医疗机构或法医有明确意见的门诊治疗时间，可全额计算误工费；出院后至定残日期间(含受害人自行门诊治疗的时间)的误工费根据伤残程度计算，计算公式为：时间х收入或平均工资х伤残赔偿系数(伤残赔偿系数为：l0级10％，9级20％，8级30％……依次类推)。
制定理由：
最高院人身损害赔偿司法解释中规定持续误工的计算至定残日前一天，明确了一个界限，评残前的收入损失按误工费赔偿，评残后的按残疾赔偿金赔偿，两者不能兼得，而且两者在赔偿时间的计算上应该是互相衔接的。但在司法实践中存在两种情况，一是有些受害人为了保证评残结果，在伤情未痊愈情况下提前评残，这样导致误工时间相对缩短，因此为了规避该规定，二者不误，通过委托鉴定机构对误工休息时间进行鉴定，从而达到既要赔残疾赔偿金，又要赔评残后的误工费的目的；二是部分受害人恶意拖延评残时间，从而人为延长误工时间计算。
另外，可参照《2007全省民事审判会议》“l、未伤残的，住院治疗期间和医疗机构或法医有明确意见的门诊治疗时间，可全额计算误工费；受害人自行门诊治疗的，不作为误工时间计算误工费。2、评定为l至10级伤残的，住院治疗期间和医疗机构或法医有明确意见的门诊治疗时间，可全额计算误工费；治疗终结后至定残日期间(含受害人自行门诊治疗的时间)的误工费根据伤残程度计算，计算公式为：时间х收入或平均工资х伤残赔偿系数(伤残赔偿系数为：l0级10％，9级20％，8级30％……依次类推。)”
《九江意见》第10条“误工时间包括受害人住院日期和出院后经受害人接受治疗的医疗机构出具证明确定的全休日期；受伤致残的，误工时间从住院之日起计算至定残之日止，受害人伤情痊愈后拖延定残的，误工日期参照公安部颁布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》所确定的日期计算。”
《宜兴意见》第31条、《人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条规定的“受害人因伤残持续误工的，误工时间和收入计算至定残日前一天”，强调的是受害人因伤残不能正常工作而造成“持续误工的”情况，因此，不能简单理解为凡受害人构成伤残的，误工时间一律可计算至定残日前一天。如伤后几年评残，则应计算实际误工时间，不能计算至定残日前一天。具体误工时间应当根据受害人接受治疗的医疗机构出具的医学诊断休息证明书等证明确定。但是，如果证明开具的误工期限与公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》中的规定期限过于悬殊，或者医疗机构出具的医学诊断休息证明书在二次以上的，可以根据当事人的申请，通过对误工期限进行鉴定的方式予以确认。”
案例：某财险公司在处理一起交通事故纠纷案中，伤者胡某某09年7月23日发生事故，12月2日评残，误工费计算至评残前一日应为130日，而胡某某通过鉴定机构鉴定休息时间拾伍个月，从而多计算误工费2万元。
第十九条 受害人为未成年人、男性60周岁以上、女性55周岁以上的，均推定为无劳动能力人。但赔偿权利人提供证据证明其有合法劳动收入，对其实际减少的收入应予以赔偿。
受害人不能提供证据证明其受伤前三年有稳定收入的，按照受害人受伤前三个月所从事的职业的上一年度的职工平均收入计算其误工费；受害人不能提供证据证明其受伤前三个月从事何种稳定的职业的，或受害人为农村居民且不能证明其受伤前三年有稳定收入的按照上一年度的农林牧渔业职工平均收入计算其误工费。
制定理由：
参照《九江通知》第2条“误工费的计算，不得不区分行业，一律套用全省职工平均工资标准。”
《合肥意见》第41条“赔偿权利人无固定收入且不能证明最近三年的平均收入，也不能证明其所从事的行业，但其确有劳动能力的，其误工费的计算标准可以参照本省上一年度最低行业平均工资标准（目前为农林牧渔业）。”第42条“ 受害人为农村居民，其不能证明最近三年平均收入的，其误工费可按本省上一年度的农林牧渔业平均工资标准计算。”
《深圳意见》第21条“赔偿权利人无固定收入且不能证明最近三年的平均收入，也不能证明其所从事的行业，但其确有劳动能力的，其误工费用的计算标准可以参照深圳经济特区上一年度最低工资标准。”
《宜兴意见》第29条“受害人如果是有劳动能力的无业人员，其误工费标准可参照本市上年度企业最低工资标准（2006年为750元/月，2007年10月后为850元/月）计算；受害人如果是农村土地承包人，并有证据表明还从事养殖、渔业等经营的，可按省上一年度农、林、牧、渔业行业平均工资标准计算误工费。”第30条“男满60周岁以上、女满55周岁以上，视为已丧失劳动能力，如果无证据表明又受聘于其他单位并因受伤实际减少了收入的，其主张误工损失的，不予支持。”
《上海解答》“对于有劳动能力的当事人未提供因误工而实际减少的收入证明，对其误工费用是否应予以支持？ 答：如当事人能提供证据证明其所具体从事的行业的，可按照行业标准计算其误工费用；如当事人既不能举证证明其收入状况，又不能提供证据证明其具体行业的，可比照下岗失业人员、无业人员等人员，参照目前公布的本市职工最低工资标准确定其误工费用。”第二十条 如受害人无法证明护理人员因护理而实际减少收入数额的，受害人住院期间的护理费，参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算。
受害人主张出院后的护理费的，应当提交有关鉴定部门的鉴定结论。但伤残为3级以上的，可以推定为需完全护理依赖。后期护理不能超过一人
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江西省高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见解读（二）
定残后的护理费应根据护理级别确定：完全护理依赖：护理费×50%；大部分护理依赖：护理费×40%；部分护理依赖：护理费×30%。但一次性判决最长不超过10年。之后确需护理的，告知受害方，可按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定另行起诉。 制定理由： 参照《宜兴意见》第32条“根据受害人治疗期间的护理需要，按照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬（现阶段一般掌握在35元/天）计算。护理人员原则上为一人，特殊情况下可参照医疗机构或鉴定机构的意见确定。” 《深圳意见》第22条“受害人住院期间的护理费，如果护理人员没有收入的，参照深圳地区护工现劳动报酬的情况，按每个护理人员每天人民币50元的计算标准。” 《南昌意见》第19条“护理人员的收入过高，赔偿义务人要求按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算护理费的，应当予以支持。” 《宜兴意见》第33条“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，具体护理期限应根据医疗机构证明意见（受害人提供的就诊医疗机构证明意见对方有异议并明显不合理的，应告知有异议方或者受害方申请鉴定确认）或者鉴定部门鉴定结论确定。但一次性判决最长不超过10年。之后确需护理的，告知受害方，可按《人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，另行起诉。定残后的护理费应根据护理级别确定：完全护理依赖：护理费×100%；大部分护理依赖：护理费×70%；部分护理依赖：护理费×30%。并应注意定残后的护理费与残疾辅助器具费的关联和平衡。” 《深圳意见》第26条“符合下列情形之一，受害人主张出院或定残后的护理费用可予以支持： 《2007全省民事审判会议》“受害人依据《工伤保险条例》的规定申请对其终身护理依赖程度作出评定并评定为生活完全不能自理(或完全护理依赖)、生活大部分不能自理的，其终身护理费可按照《解释》第二十一条第二、三款规定的方法计算后再分别乘以50％和30％计。” 第二十一条 受害人所受伤害构成6级以上伤残，且有依法扶养的年龄在十八周岁以下或者六十周岁以上的近亲属，以及年龄在十八周岁以上、六十周岁以下，丧失劳动能力的近亲属，应当支付被扶养人生活费。但被扶养人有其他生活来源，且该生活来源高于被扶养人生活费的除外。 被扶养人有多个扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当承担的部分。 计算“被扶养人生活费”，依被扶养人身份状况，分别适用城镇居民或农村居民标准。
制定理由： 《重庆意见》第28条“对受害人依法扶养的年龄在十八周岁以下或者六十周岁以上的近亲属，以及年龄在十八周岁以上、六十周岁以下，完全丧失劳动能力的近亲属，应当支付被扶养人生活费。但被扶养人有其他生活来源，且该生活来源高于被扶养人生活费的除外。” 《贵州意见》第36条“被扶养人有多个扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当承担的部分。” 《合肥意见》第39条“计算“被扶养人生活费”，依被扶养人身份状况，分别适用城镇居民或农村居民标准。” 《温州意见》第34条“受害人因道路交通事故致残，一般按照受害人的伤残等级，由赔偿义务人按照相应比例支付被扶养人生活费与残疾赔偿金，一级伤残支付比例为100%，依次递减，十级伤残支付比例为10%。 受害人因道路交通事故致残，但未影响其实际收入，或者伤残等级较轻，但造成职业妨碍，严重影响其劳动就业的，可以对扶养人生活费与残疾赔偿金作相应调整。” 第二十二条 残疾辅助器具费一般参照当地民政企业关于国产普及型（不豪华、功能有效补偿、功能稳定安全）的配制费用标准确定。相关鉴定机构有明确鉴定结论的，按照鉴定结论确定残疾辅助器具费。 原告起诉时已经安装的残疾辅助器具，可依其已实际支付的费用确定赔偿数额；对于尚未安装的残疾辅助器具或者虽已安装但今后需要更换的残疾辅助器具，待实际发生后另行主张，受害人要求一次性支付的，可以支持，但最长不超过二十年。 受害人超过60岁的，更换次数统一确定为一次。如到期之后还确需更换辅助器具的，告知受害方，可按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定另行起诉。 制定理由： 参照《南昌意见》第22条“辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定，受害人超过60岁的，先期更换次数一般以5-6年为一期。到期后（实际已经进行了更换）相关费用不足的，受害人可另行主张。” 《抚州纪要》第7部分“受害人请求残疾用具费赔偿的，应当提供医疗单位或假肢配制单位的证明或鉴定意见。……要求赔偿的安装假肢费数额，必须以受害人就地附近的残疾用具配制单位的普通性国产器具的价格为准加以确认。” 《重庆意见》第20条“残疾辅助器具费一般参照当地民政企业关于国产普及型的配制费用标准确定。受害人要求一次性支付的，可以支持，但最长不超过二十年。” 《宜兴意见》第40条“残疾辅助器费给付年限，一次性判决不应超过10年，之后还确需更换辅助器具的，告知受害方，可按《人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，另行起诉。” 第二十三条 对《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的城镇居民与农村居民的认定，一般以户籍登记地为准。但农村居民在城镇连续居住一年以上，且在城镇有稳定收入来源的，可适用城镇居民标准。 当事人提供下列证据之一的，可以认为交通事故受害人在发生交通事故时已在城镇居住一年以上： 当事人提供下列证据之一的，可以认为交通事故受害人在发生交通事故时在城镇有稳定收入： 制定理由： 参照《温州意见》第32条、《陕西意见》第26条、《深圳意见》第16、17条、《南昌意见》第21条、《抚州纪要》第6部分及《上海解答》“农村居民在城镇连续居住一年以上，且在城镇有主要收入来源的，可适用城镇居民标准。”
在受害人无过错的情况下，造成死亡的或者1级伤残的，精神损害抚慰金赔偿为一般在3万元以下，造成2-10级伤残的，按10%的比例依次（一般一个等级，精神损害抚慰金控制在3000元以下）递减。赔偿权利人所受精神损害特别严重的，每个等级最高不得超过5000元，死亡不得超过5万元。 如果受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据受害人的过错程度比照上述标准减少精神损害赔偿额。 不构成残疾的人身损害，结合受害人受到的损害程度、住院时间，以及对受害人生活工作的影响等因素（如女受害人的面部、胸部、下身受伤，形成疤痕，经鉴定不构成残疾，但该后果对其婚姻、工作等可能造成较大影响的），可以考虑适当赔偿精神损害抚慰金，但赔偿总额不得超过3000元。 第二十五条 在道路交通事故损害赔偿案件中，赔偿权利人请求精神损害赔偿的，以下情形不予支持： （一）受害人对道路交通事故负全部责任或主要责任的； 制定理由： 参照《重庆意见》第31条、《合肥意见》第36条、《温州意见》第29条、《深圳意见》第20条、《抚州意见》第4部分、《南昌意见》第18条规定。
当事人在诉状或庭审中明确提出要求保险公司在交强险和商业险总限额内赔偿其总损失的，视为其选择了交强险。当事人拒不选择或不明确表态的，人民法院不得在交强险范围内决定由保险公司赔偿，而应视商业险合同中约定的免责条款成立与否、合同约定免赔率和各方的责任划分而确定。 第二十七条 交强险涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗费用标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围。但保险合同另有约定或被保险人举证证明属于治疗必需的药品除外。 保险人对受害人的医疗费用提出应扣除国家基本医疗保障外用药及不合理用药的，应提供有关司法鉴定部门的司法鉴定作为依据，保险人自身相关部门的扣除清单不能作为法庭定案的依据，但被保险人明确表示同意的除外。 交强险保险事故发生后，被保险人与第三者协商确定的赔付数额应经保险人书面同意。未经保险人书面同意的，协商确定的赔付数额不能直接作为保险人承担保险责任的依据。 制定理由： 在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中，保险人之所以成为此类纠纷的诉讼当事人（被告或第三人），源于肇事车辆投保了交强险或商业三责险，保险人与侵权方（肇事方）之间的保险合同存在是保险人参与诉讼的法律条件。因此，鉴于保险合同明确约定了医疗费用的保险赔付标准问题，从尊重合同自治、契约自由角度出发，在没有证据证明医保条款违反相关法律法规禁止性规定时，应当认定医保条款的法律效力。 另外可参照《广东省高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》第22条：责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围。但保险合同另有约定或被保险人举证证明属于治疗必需的药品除外。 《九江意见》第9条“机动车一方投保机动车第三者责任商业险的，保险公司要求依照保险合同的约定，按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的，应予支持。” 《合肥意见》第59条“对于交通事故第三者责任险合同中有非医保用药免赔约定的，人民法院应要求原告提交治疗用药清单，由保险公司举证证明用药免赔范围。” 《广东保险意见》第22条“责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围。但保险合同另有约定或被保险人举证证明属于治疗必需的药品除外。” 案例一：
保险公司辩称：原告花费的医疗费用应按保险合同约定的国家基本医疗保险标准予以核定。 一审法院直接判决保险公司赔付原告易某各项损失5万余元，同时理赔被告熊某垫付款2万余元，未考虑医疗费按医保标准审核。 保险公司不服，上诉至南昌市中级人民法院。二审认为：受害人易某在受伤治疗过程中医疗用药及费用，系治疗医院治疗所需，既非侵权人也非受害人所能控制，而上诉人也未及时派员参与审核，工作上存在过错。故上诉人称医疗费理赔中应不包括基本医疗以外的用药费用的上诉理由不充分，不予支持。 2009年7月27日，江西省南昌市中级人民法院作出《（2009）洪民一终字第255号民事判决书》，判决如下：“驳回上诉，维持原判；二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司承担。本判决为终审判决。” 案例二： 2008年10月3日，叶某驾驶二轮摩托车因违章超车与陈某驾驶的赣A厢式货车发生碰撞，造成叶某受伤的交通事故。因医院抢救治疗无效，叶某死亡。经交警部门认定：叶某违章超车且未戴头盔负事故主要责任，陈某驾驶车辆违章超载且未保持安全车速，负事故次要责任。抢救期间，叶某花费医疗费用21万余元。因协商不成，叶某家属将被告陈某及其承保公司诉至江西省万年县人民法院，请求赔偿各项损失费用计币26万余元。 一审法院对于保险公司抗辩医疗费按医保标准理赔的意见未予提及，而是直接判决保险公司在扣除免赔率的基础上理赔。保险公司不服上诉至上饶市中级人民法院，上诉称：原审法院未按保险合同约定的“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”确定上诉人的承担的保险责任，不符合法律规定，请求二审法院依法对本案医疗费用委托相关鉴定机构按医保标准鉴定。 二审法院认为：“上诉人认为应该依据保险合同的约定按照国家基本医疗保险标准核定医疗费的赔偿金额，本院认为，交强险保险合同的该项约定仅在保险人与被保险人之间产生效力，对合同之外的第三人没有约束力，况且上诉人也没有提供证据否定受害人叶某用药的必要性和合理性，而商业险保险合同中关于按照国家基本医疗保险标准核定医疗费的规定系格式条款和责任免除条款，依据《保险法》第十八条的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力，上诉人提供的证据不足以证明进行了明确说明，该免责条款不发生效力，故对上诉人主张按照国家基本医疗保险标准核定医疗费的意见，本院不予支持。” 终审判决：2009年11月11日，江西省上饶市中级人民法院作出判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1870元，由上诉人负担。本判决为终审判决。 第二十八条 道路交通事故中有《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条第一款规定的情形，交强险保险公司提出不予赔偿受害人人身损害抗辩的应予支持，保险公司仅在医疗费用赔偿限额范围内[微软用户12] 承担垫付抢救费用的义务，但医疗费已支付的除外。 制定理由： 参照《民事审判指导与参考》（总第35集），最高人民法院民事审判第一庭编：“交强险承保的是机动车在道路上正常行驶时，被保险人给机动车外的第三人的人身及财产造成损害所应承担的责任风险。保险公司承担保险责任的前提是机动车在道路上正常行驶，因为责任风险可以被有效地预测和控制。但是在一些特殊的情形下，机动车并不是在道路上正常行驶，如驾驶人员未取得驾驶资格、醉酒或被保险机动车被盗而在道路上正常行驶，这时责任风险无法被有效地预测和控制，保险公司也不应该仍旧按正常情况承保责任风险。因此，在这些特殊的情形下，应该把机动车一方的责任风险排除在保险公司的承保责任范围之外。从《强制保险条例》第22条的立法原意来看，基本上是遵循了这一原则。” 《抚州纪要》第2部分“因此，无证、醉酒、盗窃期间、故意四种情形保险公司在强制保险赔偿中除了垫付抢救费用外，不承担受害人人身伤亡赔偿。” 《南昌意见》第37条“道路交通事故中有《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条第一款规定的情形，交强险保险公司提出不予赔偿受害人人身损害抗辩的，应予支持”。 最高院[2009]民立他字第42号复函：同意保险公司对驾驶员无证、醉酒、盗窃、故意四种情形下发生的事故不承担赔偿责任。 案例一： 2010年2月17日下午，刘燕清在还未取得驾驶证的情况下，驾驶某保险公司承保车辆赣BLG555摩托车在赣州全南县境内与陈衍圣驾驶的赣B0320N号两轮摩托车发生碰撞，造成陈衍圣受伤经抢救无效死亡的交通事故。该起事故交警认定陈衍圣承担事故的主要责任，刘燕清承担事故的次要责任。事故发生后，刘燕清赔偿了死者110000元，并向保险公司索赔，保险公司因事故发生时属无证驾驶情形予以了拒赔。因协商未成，刘燕清向法院提起了诉讼。 法院经审理认为：“交强险条例第二十二条的规定，驾驶人未取得驾驶资格发生交通事故，保险公司在交强险范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿；对受害人造成财产损失的，保险公司不承担赔偿责任。从立法技术上来说，该条应为保险公司承担赔偿责任的例外情形，即责任免除的规定。从立法本意来看，机动车是高度危险的交通工具，上路行驶对驾车者、乘客及社会公众人身及财产安全有极大威胁，无证驾驶时驾驶人明知其驾驶行为的危险性，是对社会极不负责任的行为，理应由驾驶人本人承担赔偿责任，否则客观上助长了这一行为的蔓延，与交强险的立法本意相悖。”由此，驳回了刘燕清的诉讼请求。 案例二： 2008年8月20日，被告万某无证驾驶赣A燃油助力车在南昌市北京西路立交桥下南侧非机动车道由西向东行驶，遇李某丈夫熊某驾驶的燃油助力车由东向西逆向行驶时，两车碰撞，致使熊某经抢救无效死亡。经南昌市西湖交警大队认定：熊某负事故主要责任，万某负事故次要责任。赣A燃油助力车在财保XX支公司投保了机动车交通事故责任强制保险。因协商不成，死者家属李某等将被告万某及其保险公司诉至南昌市青山湖区人民法院，请求赔偿抢救费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、抚养费、精神损害抚慰金等各项经济损失计币195805.39元。 一审法院认为：“交强险具有社会公益性质，机动车驾驶人是否具有驾驶资格，受害人对此无防范，事故发生对于受害人而言是偶然的，不可预料的，就应视为保险事故。受害人因驾驶人一般过失行为可以请求保险公司赔付，而驾驶人具有无证驾驶的严重过失行为，保险公司更应对受害人人身伤亡损失予以赔付。《机动车交通事故责任强制保险条例》第21条第1款、第2款和第22条之间存在一般条款与特别条款的关系。相对第21条而言，第22条属于特别条款。一般条款规定，保险公司对投保车辆发生事故的受害人（第三者）承担人身伤亡、财产损失在强制保险责任限额内承担全额赔偿责任，免责仅为道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。根据法学理论，除非特别条款明确排除的情形，一律适用一般条款。现22条对四种情形列出作特别规定，只规定保险公司对财产损失免责，并有垫付抢救费用之义务，但未言明对其他人身伤亡损失免责，故保险公司仍应按一般条款规定，承担其他人身伤亡损失理赔责任。故驾驶员未取得驾驶资格造成交通事故，对受害人的人身伤亡损失，保险公司仍应在医疗费用及伤残限额内予以赔偿。因而，保险公司的辩称，不予采信。”据此，2009年3月20日，江西省南昌市青山湖区人民法院作出（2008）湖蛟民初字第158号民事判决，判决如下：由人保财险XX支公司一次性赔偿原告方熊某死亡损失120000元。 保险公司不服，上诉至南昌市中级人民法院，上诉称：“根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条及《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条之规定，驾驶人未取得驾驶资格发生交通事故的，保险公司不承担赔偿责任。原审判决上诉人对驾驶人无证驾驶行为承担赔偿责任，不符合交强险合同规定。请求二审法院依法撤销原审判决第一项，依法驳回原审原告对上诉人的诉讼请求。” 二审法院认为：“根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条之规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险限额范围内予以赔偿。本案中，由于肇事的赣A燃油助力车辆与上诉人财保XX支公司签订的《机动车交通事故责任强制保险摩托车定额保险单》中，没有将驾驶人未取得驾驶资格发生交通事故的情形纳入保险公司的免责范围。肇事的赣A燃油助力车已向财保XX支公司购买了机动车第三者责任保险，上诉人财保XX支公司作为肇事车辆所投第三者责任险的承保公司，承担的保险赔偿责任是一种法定责任，而保险合同基于合同的相对性，仅对保险人及被保险人具有合同约束力，而不能据以对抗作为受害者的第三人。故上诉人财保XX支公司要求二审改判其对本案不承担赔偿责任的理由不充分，本院不予支持。原审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。” 第二十九条 交强险中的“第三者”，不包括被保险机动车本车人员、被保险人。本车人员、被保险人要求本车保险公司按照交强险限额承担赔偿责任的，不予支持。 制定理由： 按照通常理解，保险事故发生时是指事故危险发生的那一瞬间，是一个时点，而非时段，应以这一时点来确定受害人身份，至于受害人伤亡是事故发生的必然结果，受害人伤亡时身处何处与身份认定无关。 另外可参照《宜兴意见》第1条“《道路交通安全法》第76条规定的机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）中的“第三者”，不包括被保险机动车本车人员、被保险人。本车人员、被保险人要求本车保险公司根据该法第76条的规定承担赔偿责任的，不予支持。” 《深圳意见》第1条“第三者是指被保险机动车发生道路交通事故的受害人，但不包括被机动车本车人员、被保险人。” 《广东省高院给广州中院关于明确“第三者”的答复》“机动车第三者责任保险中的“第三者”是指除保险人、被保险人和保险车辆上人员以外，因保险车辆的意外事故遭受人身、财产损害的第三人。保险车辆上的乘客不属于本车投保的第三者责任保险中的“第三者”。 案例： 2007年10月14日21时50分许，袁南民驾驶某保险公司承保车辆赣0224029号拖拉机（搭乘郑祖红、谢检生、袁应久），从于都县黄麟公馆村上段往黄麟乡迳尾方向行驶，途经于都县黄麟乡公馆村上段下坡急弯路段时，在采取制动过程中因制动失效，车辆侧翻向公路右侧路外，同时郑祖红从驾驶室跳出，被颠覆的木头压住，造成郑祖红当场死亡的交通事故。因对死者身份存在争议的情况下，袁南民诉至法庭，要求保险公司承担交强险的赔偿责任。法院经审理认为，死者主观上有脱离本车的意愿，事实上也离开了肇事车辆，应认定为第三者，故判由我司承担交强险的赔偿责任。 第三十条 同一次道路交通事故中造成多人伤亡，涉及保险赔偿，由最先受理的人民法院统一审理。人民法院在审理中应告知其他未起诉的受害人及相关赔偿权利人有关情形，并准许其以原告身份参加诉讼。其他未起诉的受害人及其相关赔偿权利人明确表示放弃赔偿权利的，则可以判决保险公司在交通事故责任强制险限额内对已起诉的受害人或其他赔偿权利人予以赔偿，不为不起诉的受害人或其他赔偿权利人预留赔偿份额；如有受害人治疗未终结，伤残难以确定，暂不能起诉的，应中止案件审理，待该受害人起诉后一并予以审理。 制定理由： 参照《合肥意见》第56条“同一次道路交通事故中造成多人伤亡，涉及保险赔偿，受害人或其他赔偿权利人分别在本市不同人民法院起诉的，由最先受理的人民法院统一审理，后受理人民法院应将案件移送最先受理的人民法院审理。最先受理的人民法院在审理中应告知其他未起诉的受害人及相关赔偿权利人有关情形，并准许其以原告身份参加诉讼。其他未起诉的受害人及其相关赔偿权利人明确表示放弃赔偿权利的，则可以判决保险公司在交通事故责任强制险或交通事故第三者责任险限额内对已起诉的受害人或其他赔偿权利人予以赔偿，不为不起诉的受害人或其他赔偿权利人预留赔偿份额；如有受害人治疗未终结，伤残难以确定，暂不能起诉的，应中止案件审理，待该受害人起诉后一并予以审理。” 《南昌意见》第42条“因同一起道路交通事故中的多名受害人同时起诉的多起案件的赔偿总额超过保险限额时，应按各赔偿权利人应得赔偿款与赔偿总额的比例，在保险限额内进行分配。在最先起诉的案件法庭辩论终结前起诉的其他案件，可以视为是与最先起诉案件同时起诉的案件。” 《深圳意见》第30条“因同一起道路交通事故而同时起诉的多起道路交通事故损害赔偿案件的赔偿总额超过保险限额时，应按各赔偿权利人应得赔偿款与赔偿总额的比例，就保险限额进行分配。” 注：全省各级法院审理人身损害赔偿案件需要确定受诉法院所在地“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”等标准时，均适用省高院转发的省统计局公布的相关年度统计数据。 本意自2010年 月 日起施行，本省正在审理的案件（处于重审的案件除外）可参照执行。 以前意见与本意见不一致的，按本意见执行。本意见如与上级法院的相关指导意见或有关司法解释不一致的，以上级法院的相关指导意见或有关司法解释为准。 本意见由江西省高级人民法院审判委员会解释。 |
